Від правильного кодування медичних інтервенцій та діагнозів залежить, чи отримає лікарня відповідне фінансування від НСЗУ за пролікований випадок, тож питання правильного кодування серед медичної спільноти залишається актуальною повсякчас. У матеріалі, який підготували спеціалісти МІС “Health24” на допомогу лікарям вторинної ланки, розповідається, що таке МКХ-10-АМ, АКМІ, Австралійські стандарти кодування, як шукати коди медичних процедур, оперативних втручань, УЗД, шифри хірургічних операцій та інші коди, а також, які помилки кодування не тільки унеможливлюють оплату НСЗУ, але й можуть призвести до накладення адміністративних стягнень та значних сум фінансових санкцій.
Що таке коди медичних даних?
Код медичних даних – це буквенно-цифровий запис, у який перетворюється словесно сформульований діагноз хвороб або інших проблем для зручнішого зберігання, використання та аналізу інформації.
Клінічне кодування забезпечує стандартизацію первинних медичних даних для їх подальшого групування за системою діагностично-споріднених груп. Клінічні коди використовуються для аналізу витрат лікарень, а також для фінансування за проліковані випадки. Також вони застосовуються для оцінки якості наданих медичних послуг.
Лікарі стаціонару давно використовують Міжнародну медичну класифікацію хвороб десятого перегляду, яка ратифікована ВООЗ, але з квітня 2020 року, коли Україна перейшла до реформи вторинної ланки медичної допомоги, медичні працівники перейшли на модифікацію цієї класифікації. Тепер використовується Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду в австралійській модифікації (МКХ-10-АМ).
Для того, щоб закодувати медичні проблеми та медичні інтервенції, слід використовуються два довідники:
- МКХ-10-АМ або Міжнародний класифікатор хвороб десятого перегляду австралійської модифікації (коди захворювань);
- АКМІ або Австралійський класифікатор медичних інтервенцій. У ньому сформовані всі медичні інтервенції, які можуть надаватися пацієнтам і є важливими для оплати медичних послуг.
Що таке АКМІ?
Австралійський класифікатор медичних інтервенцій – це структурований довідник кодів, який складається з 20-ти класів, які структуровані за принципом анатомічного розташування органів та систем. На відміну від минулого класифікатора, який діяв в Україні – тимчасового класифікатора хірургічних втручань, у структурі АКМІ є 5 рівнів, починаючи з класу, підкласу і доходячи до конкретного коду кожної медичної інтервенції.
Слід звернути увагу, що кодуються зазвичай не всі медичні інтервенції, а лише ті, які пов’язані з хірургічними втручаннями, з різними процедурними ризиками, які можуть надаватися лише в умовах інтенсивної терапії або потребують спеціального обладнання. Ті, які потребують попередньої підготовки пацієнтів.
За яким принципом шукати медичний код хвороби (МКХ)?
Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду австралійської модифікації побудована за точно таким же принципом, як і Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду. МКХ-10-АМ складається з 21 класу. 17 із цих класів поділені за анатомічним принципом, тобто за системами та органами. Саме за першою буквою можна знайти відповідність того, де шукати цей код.
Які труднощі з кодуванням виникають у лікарів?
Труднощі у лікарів можуть виникнути, якщо діагноз новий, зумовлені тим, що в австралійській модифікації є розширення. Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду побудована за принципом буквенно-числових кодів, які існують до трьох знаків, а є розширення до четвертого та п’ятого знаку. В австралійській модифікації додано близько 4,5 тисяч нових п’ятих знаків, інколи лікарі забувають про те, що вони можуть бути, і не ставлять п’ятий знак.
Трапляється, що лікарі не зовсім правильно кодують основне захворювання через поспіх або якщо не зовсім точно визначилися з діагнозом. Варто обов’язково перевіряти, використовуючи додаток C, в якому є неприйнятні діагнози у якості основного діагнозу. Тобто це такі діагнози, які можна ставити додатковими, але вони не можуть бути основними. Якщо випадково лікар поставив такий діагноз у вигляді основного, на жаль, НСЗУ не пропускає такі діагнози і медзаклад не отримує оплати за цей пролікований випадок. Додаток С знаходиться в Міжнародній класифікації хвороб десятого перегляду австралійської модифікації.
Які довідники потрібні для правильного кодування пролікованого випадку?
Для того, щоб правильно закодувати пролікований випадок і отримати відповідну плату від НСЗУ, варто використовувати три підручники:
- Міжнародна класифікація хвороб десятого перегляду в австралійській модифікації. У МКХ-10-АМ лікарі шукають діагнози хвороб та споріднених проблем.
- Австралійський класифікатор медичних інтервенцій. В АКМІ лікарі шукають медичні інтервенції. Тобто те, що медичні працівники роблять з пацієнтом, коли він потрапляє у стаціонар.
- Австралійські стандарти кодування. Це ніби інструкція до перших двох довідників, в якій лікарі можуть знайти відповіді на багато питань, що викликають труднощі.
Кожен лікар індивідуально обирає, як йому зручніше – використовувати друковані видання, які можна мати в себе на робочому столі, проте вони досить великі за об’ємом, тому в роздрукованому вигляді виглядають як товсті книжки, чи користуватися цим в інтернеті. У всіх лікарів є доступ до інтернету, оскільки всі медичні інформаційні системи працюють онлайн.
Як медичні коди вносити у МІС?
Медичні коди вносять у МІС у вигляді діагнозів – основного й додаткових та у вигляді медичних інтервенцій. У “Діагнози” спочатку необхідно внести основний діагноз, і медична інформаційна система “Health24” у цьому допомагає: тому, що коли ми починаємо вводити за буквами, або кодами, якщо ми їх знаємо, система автоматично видає підказки, які можуть бути варіанти і які можуть бути четверті чи п’яті знаки, для того, щоб ми їх не пропустили.
Медичні інтервенції – це семизначні числа, які лікарі вводять також у відповідний розділ. Також ми можемо перевірити (словами описано), що це за процедура, коди найбільш уживаних інтервенцій лікар знає, тому спеціалісту це легко, а з іншими кодами – слід або дізнатися в АКМІ, або пошукати за системою пошуку словами.
Чому важливо правильно кодувати медичні інтервенції та діагнози?
Кожен лікар зобов’язаний уміти кодувати інтервенції та діагнози для того, щоб отримувати гідну заробітну плату. Саме від того, чи правильно і якісно закодовані всі послуги, що надані у стаціонарі (адже кожен пролікований випадок належить до тієї чи іншої групи діагностично-споріднених груп, до того чи іншого ступеня складності) безпосередньо залежить відповідна оплата за медичну послугу. Тому кожен лікар має обов’язково оволодіти технікою кодування як діагнозів, так і медичних інтервенцій, для того, щоб забезпечити найвищу якість надання медичних послуг, а також забезпечити максимальне відшкодування від НСЗУ лікарні витрат за забезпечення цих послуг.
Як кодування впливає на фінансування від НСЗУ?
Якщо раніше лікарні фінансувалися за принципом просто фінансування лікарні, а точніше ліжок, які стояли в цих лікарнях, то з 2020-го року принцип фінансування лікарень змінився. Лікувальний заклад отримує оплату за пролікований випадок. Тобто суть в тому, що скільки пацієнтів пролікували, стільки клінічний заклад отримає коштів від Національної служби здоров’я України.
Для цієї оплати і фінансування введені так звані діагностично-споріднені групи з австралійською системою кодування. Лікарі в цьому ланцюжку стоять на першому етапі. Тобто завдання клініциста, лікаря, зробити ефективне клінічне кодування. Зокрема, усі медичні записи лікаря перетворюються у клінічні коди діагнозів, станів, медичних інтервенцій через медичну інформаційну систему, наступний крок – їх надсилають до НСЗУ, а наступні чотири етапи нарахувань коштів належать уже Національній службі здоров’я України.
За спеціальним групувальним кодувальником ці проліковані випадки формуються у діагностично-споріднені групи. Діагностично-споріднених груп всього 803. Вони є як і хірургічні, так і терапевтичні, різної складності – від низької до надважкої.
Критерієм діагностично-спорідненої групи є витрачений ресурс на лікування пролікованого випадку, який потім повертаються лікарні. Тобто простіше: якщо пролікований випадок був низької складності, відповідно лікарня витратила мало ресурсів і отримує відшкодування від НСЗУ в такому ж об’ємі. Якщо ж лікарня лікує складні випадки та надскладні випадки, то відповідно і фінансування буде значним.
Отже, діагностично-споріднені групи дають можливість НСЗУ оцінювати ефективність лікарні. Якщо лікарня буде спеціалізуватися тільки на лікуванні випадків низької складності, то в принципі можна зробити висновок, що вони можуть лікуватися амбулаторно ці випадки, не обов’язково їх вести в стаціонарі.
Які дані необхідно вносити в МІС для ефективного кодування?
Завдання лікаря ефективно закодувати пролікований випадок, внести всі ці коди в систему (наприклад – через МІС “Health24”). Є певний мінімальний набір для цього кодування. Звичайно, слід внести адміністративні дані – вік, стать. Якщо пацієнт ідентифікований у НСЗУ, то ці дані через МІС підтягуються автоматично. Якщо пацієнт неідентифікований, то його ідентифікують і самостійно вводять дані. Також для формування правильної діагностично-спорідненої групи, слід вносити інформацію про день виписки, день госпіталізації, загальну кількість годин ШВЛ тощо і клінічні дані, такі як основний діагноз і додаткові діагнози. Додаткові діагнози в розумінні австралійської класифікації – це супутній і ускладнення. Основний діагноз може і повинен бути один, а супутніх і ускладнень може бути до 30-ти. Окрім того, лікар повинен обов’язково зафіксувати все, що ми робили з пацієнтом. Тобто всі медичні інтервенції і процедури. Закодувати це все слід якісно, ефективно, тому що від цього залежить ступінь складності клінічного випадку і, відповідно, суму коштів, які потім лікарня отримує на їх відшкодування. При цьому, слід пам’ятати, що саме лікар відповідає за правильність та повноту ведення записів, кодування, надання відповідних даних для обробки цієї інформації та передачі в НСЗУ.
Джерелом для лікаря є три книжки з австралійської системи, тому що Україна прийняла австралійську систему кодування – це МКХ-10-АМ, АКМІ і австралійські стандарти кодування (АСК). Це джерела для кодування, а самі дані ми беремо з медичної картки стаціонарного хворого. Тобто, якщо ми маємо ці картки в паперовому вигляді, ми ретельно вносимо всю інформацію про пролікований випадок у медичку картку. Потім, коли хворий виписується, ми відкриваємо цю медичну картку, відкриваємо наші кодувальники і переводимо цифрові і літерні записи медичні у коди діагнозів і станів, а також у коди медичних інтервенцій і надсилаємо до НСЗУ. Важливо усвідомлювати, що лікарі-клініцисти водночас є і кодувальниками. Тому кожен лікар повинен володіти базовими стандартами кодування як діагнозів, так і процедур.
Через які помилки кодування не надходить оплата від НСЗУ?
Найпоширеніша помилка, коли клінічний випадок через помилку лікаря потрапляє не до тієї діагностично-спорідненої групи. Тобто він може потрапити помилково в іншу діагностично-споріднену групу і тоді вона просто не буде оплачена. Найпоширеніші помилки стосуються основного діагнозу. Він повинен бути лише один, правильно закодований і ці коди мають бути присутні в МКХ-10-АМ. Якщо цих кодів ви не знаходите, це означає, що код – неправильний! Лікар-клініцист повинен ще раз усе перевірити, знайти помилку і застосувати відповідні правильні значення.
Необхідно ретельно зашифрувати всі медичні записи: усе, що робили з пацієнтом у лікарні, – як його лікували, які застосовували процедури тощо. Це усе повинно бути зашифровано. Наприклад, якщо є необхідність зазначити загальну кількість годин застосування ШВЛ, то ці години повинні бути вказаними, але, при цьому, таку процедуру необхідно також зашифрувати через коди АКМІ, інакше вона теж не оплатиться. Ступінь складності діагностично-спорідненої групи залежить від АКМІ. Чим складнішу процедуру виконує, наприклад, лікар-хірург чи лікар-терапевт, тим складніший буде випадок, тим більшою буде повернена оплата за цей випадок від НСЗУ.
Де навчають клінічному кодуванню?
Усі лікарі медичного закладу зобов’язані володіти базовими стандартами клінічного кодування.
Для отримання цих знань слід звернутися до онлайн-курсів на ePlatform НСЗУ по клінічному кодуванню.
Рекомендації підготовлено за матеріалами МІС “Health24”.
Центр комунікації КНП Міська дитяча клінічна лікарня
